|
Регистрационный номер заявки (заполняется оргкомитетом) |
_________________________ |
|
I |
УЧАСТНИК |
|
|
1. |
Личные данные. |
|
| |
1.1. Фамилия |
1.2 Имя |
| |
1.3. Отчество |
1.4. Дата рождения |
| |
1.5. Год окончания школы |
|
|
2. |
Почтовый адрес участника. |
|
| |
|
|
|
3. |
Контактные телефоны |
|
| |
3.1. Телефон домашний |
3.2. Телефон контактный |
|
II. |
ОБРАЗОВАНИЕ. |
|
|
4. |
Место учебы/работы. |
|
| |
4.1. Полное название учебного заведения, места работы |
|
| |
4.2. Факультет, специальность |
|
| |
4.3. Класс/курс |
|
|
5. |
Контакты с места учебы/работы |
|
| |
5.1. Адрес |
5.2. Телефон |
|
6. |
Закончил среднее общеобразовательное учебное заведение (для студентов и работающих) |
| |
|
|
| |
Сведения, указанные в заявке подтверждаю: |
| |
Должность руководителя и название учебного заведения |
|
| |
Ф.И.О. |
Подпись |
| |
“_____”________________________200 г. |
Место для печати |
| |
|
|
|
III. |
ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ РАБОТА. |
|
|
8. |
Полное научное название работы |
|
| |
|
|
|
9. |
Научное направление работы (см. стр. 5 – 6 рекламного проспекта)
|
|
10. |
Работа представляется на конференции : (отметьте позицию (+), укажите фамилию соавтора) |
| |
10.1. Без соавторов |
10.2. С соавторами |
| |
10.3. Укажите Ф.И.О. соавторов |
|
| |
|
|
|
11. |
Демонстрация работы. |
|
| |
11.1. Выставляемое на стенде оборудование, которое привозит участник
|
| |
11.2. Заявка на оборудование, предоставляемое организаторами выставки |
| |
1 1.2.1. Необходимые для демонстрации техническое средства (телевизор. видеомагнитофон. компьютер и т.д.)
|
| |
11.2.2. Перечень стандартного программного обеспечения. необходимого для функционирования Вашей программы на компьютере
|
| |
11.2.3. Отметьте, какую конфигурацию стенда Вы выбираете: |
| |
Стенд и стол (тумба) |
Стенд без стола |
|
12. |
Дата начала выполнения работы |
|
|
13. |
Апробация результатов работы (выступления на научных конференциях. семинарах. публикации и т.д.)
|
|
14. |
Использование результатов работы |
|
| |
|
|
|
15. |
Защита результатов работы автора (патент, заявка на патент, авторское право и т.д.)
|
|
IV. |
НАУЧНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АВТОРОВ |
|
16 . |
Являетесь ли Вы членом научно-профессиональных обществ: (да. нет. укажите . каких)
|
|
17. |
Работаете ли Вы в научно-исследовательских кружках: (да. нет. Укажите, в каких)
|
|
|
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ (Заполняется ведущим научным руководителем) |
|
18. |
Личные данные |
|
| |
18.1. Фамилия |
18.2. Имя |
| |
18.3. Отчество |
|
|
19. |
Ученая степень, ученое звание |
|
|
20. |
Должность |
|
|
21. |
Место работы (полное название организации и подразделения)
|
|
22. |
Контакты с научным руководителем: |
|
| |
22.1. Почтовый адрес |
|
| |
22.2. Контактный телефон |
|
|
23. |
В приведенных научных исследованиях также помогали: (Ф.И.О, место работы, должность)
|
| |
|
|
24. |
Подтверждение научного руководителя. |
|
| |
“____”________________________200 г. |
Подпись |
| |
|
|
| |
|
|
|
VI. |
УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ “Шаг в будущее, абитуриент” (для учащихся выпускных классов) |
|
25 . |
Если Вы планируете поступать в один из ВУЗов г. Костромы по результатам конкурса “Шаг в будущее, абитуриент”, отметьте знаком (+) только одну из позиций: |
| |
25.1 . КГУ им. Н.А. Некрасова |
25.2. КГТУ |
| |
25.3. КГСХА |
|
|
26. |
Укажите , на какой факультет и специальность Вы планируете поступить по результатам конкурса “Шаг в будущее, абитуриент”: |
| |
26.1. Название факультета |
|
| |
26.2. Название специальности |
|
|
27. |
Средний балл по всем предметам (за последнее полугодие, семестр), с точностью до сотых _____________________________________________ |
| |
|
|
|
VI. |
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ УЧАСТНИКА |
|
| |
Подпись участника |
Дата “_____” ________________200 г. |
Пятая областная научная инженерная выставка и конференция молодых исследователей "Шаг в будущее"